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揭陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)揭陽市基本

醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整方案的通知

揭府辦〔2019〕43號

各縣（市、區(qū)）人民政府（管委會），市政府各部門：

　　《揭陽市基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整方案》已經(jīng)市政府六屆46次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。實施過程中遇到問題，請徑向市醫(yī)療保障局、財政局反映。

揭陽市人民政府辦公室

 2019年10月25日

揭陽市基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整方案

　　為貫徹落實國家醫(yī)療保障局、財政部有關(guān)基本醫(yī)療保障文件精神，進(jìn)一步加強我市基本醫(yī)療保險管理，結(jié)合我市實際，制訂如下調(diào)整方案。

　　一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費及待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　（一）繳費標(biāo)準(zhǔn)

　　城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險每人每年按250元標(biāo)準(zhǔn)繳費。

　　（二）住院起付標(biāo)準(zhǔn)

　　1.本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院400元。

　　2.市外定點醫(yī)療機構(gòu)（即屬當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)，下同）住院的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院600元。

　　（三）住院報銷比例

　　1.本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院的報銷比例分別為：一級醫(yī)院90%，二級醫(yī)院80%，三級醫(yī)院70%（縣域三級醫(yī)院75%）。

　　2.市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的報銷比例分別為：一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院70%，三級醫(yī)院60%。

　　3.參保人在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)、市外非當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院的，其醫(yī)療費用不列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍（因急診、急救發(fā)生的醫(yī)療費用按揭府辦〔2011〕74號文規(guī)定執(zhí)行）。

　　4.對特殊病種（只限確診為惡性腫瘤、身體器官功能不全達(dá)到血液或腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)重疾病、器官移植及器官移植后抗排斥治療）的醫(yī)療費用報銷給予傾斜，在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的報銷比例分別為：一級醫(yī)院90%、二級醫(yī)院85%、三級醫(yī)院80%；在省內(nèi)市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的報銷比例分別為：一級醫(yī)院85%、二級醫(yī)院75%、三級醫(yī)院70%；在省外醫(yī)療機構(gòu)住院的統(tǒng)一按本款之2項規(guī)定報銷比例報銷。

　　（四）住院報銷限額

　　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金每人年度累計實際支付限額為30萬元，限額內(nèi)個人自付及超限額部分的醫(yī)療費用報銷按大病保險制度執(zhí)行。

　　二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　（一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)

　　1.本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院400元。

　　2.市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院600元。

　　（二）住院統(tǒng)籌基金支付比例

　　1.參保職工（包括在職、退休，下同）在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付比例為90%。

　　2.參保職工在市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付比例為80%。

　　3.參保職工在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)及市外非當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院的，其醫(yī)療費用不列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍（因急診、急救發(fā)生的醫(yī)療費用按揭府〔2017〕61號文規(guī)定執(zhí)行）。

　　4.對特殊病種（只限確診為惡性腫瘤、身體器官功能不全達(dá)到血液或腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)重疾病、器官移植及器官移植后抗排斥治療）的醫(yī)療費用報銷給予傾斜，參保職工在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的報銷比例統(tǒng)一為95%，在省內(nèi)市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的報銷比例統(tǒng)一為85%；在省外醫(yī)療機構(gòu)住院的統(tǒng)一按本款之2項規(guī)定報銷比例報銷。

　　（三）住院統(tǒng)籌基金支付限額

　　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金每人年度累計實際支付限額為30萬元，限額內(nèi)個人自付及超限額部分的醫(yī)療費用報銷按大病保險制度執(zhí)行。

　　三、大病保險制度

　　參保人在保險期間超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險支付待遇后，個人年度累計自付的符合基本醫(yī)療保險用藥、診療項目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費用（包括基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度累計支付限額內(nèi)應(yīng)由個人支付的住院費用、超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度累計支付限額的住院費用，以下簡稱“自付費用”）超過1萬元以上的，由承保機構(gòu)按以下標(biāo)準(zhǔn)賠付：

　　（一）城鄉(xiāng)居民大病保險參保人，自付費用年度累計超過1萬元以上部分，在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，由承保機構(gòu)按65%比例賠付；在市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，由承保機構(gòu)按60%比例賠付，年度累計賠付限額為25萬元。

　　（二）城鎮(zhèn)職工大病保險參保人，自付費用年度累計超過1萬元以上部分，在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，由承保機構(gòu)按90%比例賠付；在市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，由承保機構(gòu)按85%比例賠付，年度累計賠付限額為40萬元。

　　四、困難群眾醫(yī)療保障待遇

　　按照《揭陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)揭陽市加強困難群眾醫(yī)療保障工作實施方案的通知》（揭府辦〔2018〕20號）執(zhí)行。

　　五、實施時間

　　本方案從 2020 年1月1日起實施，有效期5年。

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