為完善我市基本醫(yī)療保險普通門診費用結算，提高基金的使用率和統(tǒng)籌共濟水平，保障定點醫(yī)療機構基金結算和運行，減輕參保人門診費用負擔，根據《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省衛(wèi)生健康委員會關于全面推進村衛(wèi)生站醫(yī)保結算工作的通知》（粵醫(yī)保函〔2024〕118號）、《揭陽市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法》（揭市醫(yī)保規(guī)〔2023〕2號）的有關規(guī)定，結合我市醫(yī)?；疬\行情況，市醫(yī)保局會同市財政局、市衛(wèi)生健康局印發(fā)了《關于優(yōu)化調整我市基本醫(yī)療保險普通門診費用結算方式的通知》（揭市醫(yī)保規(guī)〔2025〕1號，以下簡稱《通知》），現將《通知》解讀如下：
一、政策背景
?。ㄒ唬督谊柺谢踞t(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法》（揭市醫(yī)保規(guī)〔2023〕2號）第三十四條指出，參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門（急）診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費用實行按項目付費的結算模式，條件具備時，普通門診醫(yī)療費用逐步實行按人頭付費結算模式；
?。ǘ稄V東省醫(yī)療保障局 廣東省衛(wèi)生健康委員會關于全面推進村衛(wèi)生站醫(yī)保結算工作的通知》（粵醫(yī)保函〔2024〕118號）要求全面推進村衛(wèi)生站納入醫(yī)保結算。我市參保人數眾多，村衛(wèi)生站點多面廣，如全面推進村衛(wèi)生站納入醫(yī)保結算，醫(yī)?；饓毫^大，故進一步優(yōu)化我市普通門診結算方式，是推進村衛(wèi)生站納入醫(yī)保結算、促進醫(yī)?；鹆夹赃\行的必要措施。
二、政策依據
?。ㄒ唬稄V東省醫(yī)療保障局 廣東省衛(wèi)生健康委員會關于全面推進村衛(wèi)生站醫(yī)保結算工作的通知》（粵醫(yī)保函〔2024〕118號）；
?。ǘ督谊柺谢踞t(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法》（揭市醫(yī)保規(guī)〔2023〕2號）；
?。ㄈ稄V東省醫(yī)療保障局關于做好醫(yī)保藥品單獨支付保障工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號）。
三、主要內容
（一）明確醫(yī)療機構普通門診結算方式。參保人在基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生站，含與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心/村衛(wèi)生站建立管理關系的其他定點醫(yī)療機構）就診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門（急）診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費用實行按人頭付費，在其他定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門（急）診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費用實行按項目付費。
?。ǘ┟鞔_村衛(wèi)生站醫(yī)保費用結算。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立管理關系的其他定點醫(yī)療機構，下同）及其一體化管理的村衛(wèi)生站醫(yī)保結算費用合并計算，由該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責統(tǒng)一向醫(yī)保經辦機構申報結算。
?。ㄈ┟鞔_按人頭付費標準。人頭付費支付標準為：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保50元/人?年，職工醫(yī)保175元/人?年。
?。ㄋ模┟鞔_月預結算規(guī)則。按項目付費的定點醫(yī)療機構，月預結算按普通門診記賬金額撥付，并預留5%作為服務質量保證金，實際撥付95%。按人頭付費的定點醫(yī)療機構，以月度包干費用或普通門診記賬金額就低撥付，并預留5%作為服務質量保證金，實際撥付95%。
?。ㄎ澹┟鞔_年度清算規(guī)則。按項目付費的定點醫(yī)療機構按實支付。按人頭付費的，全年實際發(fā)生的普通門診記賬費用在該醫(yī)療機構當年度包干費用的70%-100%（含）之間的，結余額的30%補償給該定點醫(yī)療機構；全年實際發(fā)生符合結算范圍的普通門診費用在該約定醫(yī)療機構當年度包干費用的70%以下的，據實結算。全年實際發(fā)生符合結算范圍的普通門診費用超過該醫(yī)療機構當年度包干費用，超出部分不予補償，由該醫(yī)療機構承擔。
?。┟鞔_選點要求。參保人選定的兩家普通門診定點醫(yī)療機構中，最多選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心。參保人選定的定點醫(yī)療機構有效期為一個自然年度，原則上一年內不變更，新一年度應重新選定。新一年度未辦理選點手續(xù)的，默認上一年度選定的定點醫(yī)療機構為新一年度普通門診定點醫(yī)療機構。
?。ㄆ撸┟鞔_門診待遇。村衛(wèi)生站普通門診待遇按照一級醫(yī)療機構待遇執(zhí)行。參保人選定該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心的，屬于該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心管轄范圍內已簽訂協(xié)議并完成相關維護工作的任意一家村衛(wèi)生站均可為其提供普通門診待遇報銷。
四、政策施行時間及有效期
《通知》自2025年3月1日起施行，有效期至2030年2月28日止。實施期間，國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
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