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揭陽市普寧“11?19”事故調(diào)查報(bào)告

   2011年11月19日，我市轄區(qū)普寧市馬鞍山農(nóng)場(chǎng)鄭錦平果蔬腌制廠發(fā)生致５人死亡（其中3人屬見義勇為）事故。為查清事故發(fā)生原因，吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)整改措施，追究事故責(zé)任，市人民政府成立事故調(diào)查組對(duì)事故的有關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查，事故調(diào)查組由市人民政府副秘書長(zhǎng)許榮和任組長(zhǎng)，市安全監(jiān)管局吳曉昊副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，調(diào)查組成員在市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)和普寧市人民政府抽調(diào)，并邀請(qǐng)市檢察院派員參加事故調(diào)查組。調(diào)查組通過深入細(xì)致的調(diào)查，現(xiàn)已查清事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，提出事故的責(zé)任認(rèn)定和相關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理意見，并提出落實(shí)整改的措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

鄭錦平果蔬腌制廠位于普寧市馬鞍山農(nóng)場(chǎng)沙溪管區(qū)，原為廢棄汽修廠，面積約５-６畝，是當(dāng)?shù)厝肃嵍Y賢的資產(chǎn)。2011年２月，鄭禮賢將該資產(chǎn)以42.8萬元轉(zhuǎn)讓給現(xiàn)業(yè)主鄭錦平（男，65歲，普寧市高埔鎮(zhèn)龍堀村人）。鄭錦平在該點(diǎn)設(shè)立果蔬腌制廠，建設(shè)24個(gè)長(zhǎng)寬各３米、深約3.0-3.3米的腌制池，并在腌制池上方設(shè)簡(jiǎn)易遮陽避雨設(shè)施。該廠于2011年５月開始生產(chǎn)，主要生產(chǎn)食用青梅、棠梨等果蔬腌制品，部分為成品，部分為半成品。原材料主要來自普寧本地和廣西，產(chǎn)品主要銷往普寧市、惠來縣、海陸豐及福建、浙江等地。該廠生產(chǎn)具有明顯季節(jié)特點(diǎn)，淡季工人２-３人，旺季工人10多人，事故前有工人７名，主要為當(dāng)?shù)貗D女。工人每天工作８小時(shí)，日工資40元，加班工資另計(jì)。該廠未取得食品生產(chǎn)許可證和工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照。該廠業(yè)主安全意識(shí)淡薄，本人未經(jīng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)，毫無安全管理知識(shí)，雖有進(jìn)行隱患巡查，但不知該廠的主要隱患在哪里，沒有落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，沒有制定相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度，未制訂安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案，未進(jìn)行演練，沒有給員工配備勞動(dòng)防護(hù)用品，未組織對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及善后處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。2011年11月19日上午8時(shí)20分左右，普寧市馬鞍山農(nóng)場(chǎng)鄭錦平果蔬腌制廠工人劉加壽（男，35歲，普寧市高埔鎮(zhèn)龍堀村人）在生產(chǎn)過程中順梯子下到腌制池里準(zhǔn)備撈棠梨時(shí)，突然暈倒墜入池中。該廠員工鄭勝華（男，18歲，普寧市高埔鎮(zhèn)龍堀村人，業(yè)主鄭錦平的小兒子）立即趕往施救，也暈倒墜入池中。正在附近砌石籬的村民朱遠(yuǎn)光（男，53歲，普寧市高埔鎮(zhèn)龍堀村人），朱娘益（男，54歲，普寧市高埔鎮(zhèn)龍堀村人）、朱梅勝（男，58歲，普寧市高埔鎮(zhèn)龍堀村人）聞?dòng)嵑?，毫不猶豫立即趕往救人，均暈倒墜入池中。事故發(fā)生后，馬鞍山農(nóng)場(chǎng)和當(dāng)?shù)毓才沙鏊⑾?、衛(wèi)生等有關(guān)部門及附近群眾迅速組織救援，至當(dāng)天上午９時(shí)左右，上述５名人員被打撈出腌制池時(shí)都已死亡。

（二）事故善后處置工作情況。事故發(fā)生后，市委書記陳綠平、市長(zhǎng)陳東及謝峻、劉盛發(fā)等市領(lǐng)導(dǎo)先后作出重要批示。省安監(jiān)局楊富局長(zhǎng)親臨事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故處置工作。普寧市、馬鞍山農(nóng)場(chǎng)等各級(jí)黨政和有關(guān)部門高度重視，迅速做好事故搶救和善后處置工作。公安部門對(duì)該廠業(yè)主鄭錦平實(shí)施刑事拘留，依法凍結(jié)其財(cái)產(chǎn)，并查封腌制廠。通過努力，事故善后工作得到妥善處理。業(yè)主鄭錦平已于2011年11月28日與劉加壽、朱遠(yuǎn)光、朱娘益、朱梅勝4名死者家屬簽訂了賠償協(xié)議書，對(duì)以上4名死者每人一次性賠償人民幣36萬元；鄭勝華為業(yè)主鄭錦平的小兒子，不履行賠償義務(wù)；5具尸體于當(dāng)天火化，事故善后處理工作結(jié)束。

（三）事故后的安全整治情況。為深刻吸取“11·19”事故教訓(xùn)，我市立即召開全市安全生產(chǎn)緊急會(huì)議，在全市掀起全方位、地毯式的安全生產(chǎn)大檢查、大整治行動(dòng)。普寧市印發(fā)《關(guān)于開展安全生產(chǎn)隱患大排查大整治的緊急通知》，按照“屬地管理”和“誰主管誰負(fù)責(zé)”的原則，在轄區(qū)掀起全方位、地毯式的安全生產(chǎn)大檢查、大整治行動(dòng)。在事故后的1個(gè)月內(nèi)，普寧市共出動(dòng)檢查組701個(gè)、檢查人員5564人，排查發(fā)現(xiàn)安全隱患2122個(gè)，現(xiàn)場(chǎng)整改1242個(gè)，限期整改880個(gè)，依法取締無證無照單位62家。
   　   　 三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因：經(jīng)查，發(fā)生事故的直接原因是在腌制棠梨過程中腌制池內(nèi)大量積聚硫化氫氣體，工人劉加壽盲目冒險(xiǎn)作業(yè)，因硫化氫中毒窒息墜入腌制池（池內(nèi)積水），鄭勝華在施救過程中也因硫化氫中毒窒息墜入腌制池中。朱遠(yuǎn)光、朱娘益、朱梅勝3人救人心切，在不知情的情況下，因硫化氫中毒窒息墜入腌制池中。該事故共造成上述５人死亡。

（二）間接原因：普寧市馬鞍山農(nóng)場(chǎng)鄭錦平果蔬腌制廠業(yè)主安全意識(shí)淡薄，安全管理混亂；馬鞍山農(nóng)場(chǎng)及有關(guān)部門監(jiān)管不到位。

（三）關(guān)于３名救人群眾的行為性質(zhì)。 朱遠(yuǎn)光、朱娘益、朱梅勝３名死者并非鄭錦平果蔬腌制廠工人，在危急關(guān)頭，他們本可選擇觀望和回避，但他們卻挺身而出，舍己救人。該行為被省見義勇為基金會(huì)認(rèn)定屬見義勇為，并于11月29日為以上３名死者家屬送去慰問金每人５萬元，揭陽市見義勇為基金會(huì)和普寧市社會(huì)治安促進(jìn)會(huì)分別給予上述３名死者家屬慰問各１萬元。為大力褒揚(yáng)舍己救人、英勇獻(xiàn)身的高尚品德，揭陽日?qǐng)?bào)、普寧廣播電視臺(tái)對(duì)該事跡進(jìn)行采訪報(bào)道，廣泛宣傳他們的先進(jìn)事跡。

綜上所述，該事故為一起造成５人死亡的較大生產(chǎn)安全事故，也是一起責(zé)任事故，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失144萬元。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）鄭錦平，男，普寧市馬鞍山農(nóng)場(chǎng)鄭錦平果蔬腌制廠業(yè)主，安全意識(shí)淡薄，本人未經(jīng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)，毫無安全管理知識(shí)，雖有進(jìn)行隱患巡查，但不知該廠的主要隱患在哪里，沒有落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，沒有制定相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度，未制訂安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案，未進(jìn)行演練，沒有給員工配備勞動(dòng)防護(hù)用品，未組織對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鄭錦平因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，2011年11月19日被普寧市公安局刑事拘留，12月1日被依法逮捕，12月14日變更為取保候?qū)彙?012年2月28日移送審查起訴，目前，普寧市檢察院已提起公訴，案件正在審理中。

（二）鄭錦明，男，中共黨員，任職普寧市馬鞍山農(nóng)場(chǎng)沙溪管區(qū)副主任期間，作為沙溪管區(qū)安全生產(chǎn)直接責(zé)任人，沒有認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)關(guān)于安全生產(chǎn)管理的有關(guān)規(guī)定，工作不落實(shí)，隱患排查不到位，對(duì)馬鞍山農(nóng)場(chǎng)沙溪管區(qū)的安全生產(chǎn)管理不到位負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。鑒于認(rèn)錯(cuò)態(tài)度較好，且能主動(dòng)配合調(diào)查。因此，根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十七條、一百三十三條的規(guī)定，建議給予嚴(yán)重警告的處分。

（三）鄭偉英，男，中共黨員，任職普寧市馬鞍山農(nóng)場(chǎng)沙溪管區(qū)書記、主任期間，作為沙溪管區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，沒有認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)關(guān)于安全生產(chǎn)管理的有關(guān)規(guī)定，工作不落實(shí)，隱患排查不到位，對(duì)馬鞍山農(nóng)場(chǎng)沙溪管區(qū)的安全生產(chǎn)管理不到位負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。鑒于認(rèn)錯(cuò)態(tài)度較好，且能主動(dòng)配合調(diào)查。因此，根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十七條、一百三十三條的規(guī)定，建議給予警告的處分。

（四）黃艷文，男，中共黨員，任職普寧市馬鞍山農(nóng)場(chǎng)組織人事股股長(zhǎng)期間，作為農(nóng)場(chǎng)安全辦成員，負(fù)責(zé)農(nóng)場(chǎng)安全辦具體工作，沒有認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)關(guān)于安全生產(chǎn)管理的有關(guān)規(guī)定，工作不落實(shí)，隱患排查不到位，對(duì)馬鞍山農(nóng)場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理不到位負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。鑒于認(rèn)錯(cuò)態(tài)度較好，且能主動(dòng)配合調(diào)查。因此，根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十七條、一百三十三條的規(guī)定，建議給予嚴(yán)重警告的處分。

（五）陳春林，男，中共黨員，任職普寧市馬鞍山農(nóng)場(chǎng)分管安全生產(chǎn)副場(chǎng)長(zhǎng)、工會(huì)主席期間，作為農(nóng)場(chǎng)安全辦主任、沙溪管區(qū)包片領(lǐng)導(dǎo)，沒有認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)關(guān)于安全生產(chǎn)管理的有關(guān)規(guī)定，工作不落實(shí)，隱患排查不到位，對(duì)馬鞍山農(nóng)場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理不到位負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。鑒于揭陽市檢察院已于2012年3月8日對(duì)陳春林同志予以立案?jìng)刹?，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，再由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)依據(jù)有關(guān)規(guī)定及時(shí)追究其責(zé)任。

（六）黃云輝，男，中共黨員，任職普寧市馬鞍山農(nóng)場(chǎng)黨委書記、副場(chǎng)長(zhǎng)（法定代表人）期間，沒有認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)關(guān)于安全生產(chǎn)管理的有關(guān)規(guī)定，對(duì)轄區(qū)安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督指導(dǎo)力度不足，工作不落實(shí)，隱患排查不到位，對(duì)馬鞍山農(nóng)場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理不到位負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。鑒于認(rèn)錯(cuò)態(tài)度較好，且能主動(dòng)配合調(diào)查。因此，根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十七條、一百三十三條的規(guī)定，建議給予警告的處分。

（七）張少光，男，中共黨員，任職普寧市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局食品生產(chǎn)監(jiān)管股副股長(zhǎng)（負(fù)責(zé)股室全面工作）期間，工作不力，沒有發(fā)現(xiàn)并查處管轄區(qū)域內(nèi)存在的無證照非法生產(chǎn)點(diǎn)鄭錦平果蔬腌制廠，監(jiān)管不到位，致鄭錦平果蔬腌制廠發(fā)生事故，造成人員傷亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于認(rèn)錯(cuò)態(tài)度較好，且能主動(dòng)配合調(diào)查。因此，根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十七條的規(guī)定，建議給予警告的處分。

（八）溫志英，男，中共黨員，任職普寧市高埔工商所所長(zhǎng)期間，工作不力，對(duì)下屬人員督促不到位，沒有發(fā)現(xiàn)并查處管轄區(qū)域內(nèi)存在的無照非法生產(chǎn)點(diǎn)鄭錦平果蔬腌制廠，致鄭錦平果蔬腌制廠發(fā)生事故，造成人員傷亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于認(rèn)錯(cuò)態(tài)度較好，且能主動(dòng)配合調(diào)查，建議責(zé)令其向普寧市工商局作深刻的書面檢討。

（九）鄭金球，男，中共黨員，普寧市高埔工商所綜合組組長(zhǎng)，葵坑網(wǎng)格Ａ角責(zé)任人，工作不力，巡查不到位，沒有發(fā)現(xiàn)并查處管轄區(qū)域內(nèi)存在的無照非法生產(chǎn)點(diǎn)鄭錦平果蔬腌制廠，致鄭錦平果蔬腌制廠發(fā)生事故，造成人員傷亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于認(rèn)錯(cuò)態(tài)度較好，且能主動(dòng)配合調(diào)查。因此，根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十七條的規(guī)定，建議給予警告的處分。

（十）由揭陽市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室對(duì)馬鞍山農(nóng)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作實(shí)施掛牌督辦。

如檢察機(jī)關(guān)發(fā)現(xiàn)有關(guān)人員涉嫌瀆職犯罪的，按司法程序進(jìn)行處理。

 五、事故防范和整改措施

為深刻吸取“11?19”事故教訓(xùn)，做到警鐘長(zhǎng)鳴，消除各類安全隱患，杜絕類似事故發(fā)生，建議市有關(guān)部門和普寧市要加強(qiáng)以下工作：

（一）強(qiáng)化責(zé)任，確保安全工作落到實(shí)處。深入貫徹落實(shí)《中共揭陽市委、揭陽市人民政府關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的實(shí)施意見》，層層建立安全責(zé)任制，把責(zé)任落實(shí)到每一個(gè)單位、每一個(gè)崗位、每一個(gè)具體人身上。強(qiáng)化基層安全管理，推進(jìn)關(guān)口前移、重心下移。同時(shí)，要按照“誰檢查、誰負(fù)責(zé)，誰簽字、誰負(fù)責(zé)”的原則，全面落實(shí)安全檢查責(zé)任制，凡因檢查不細(xì)致、不深入，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，檢查后即發(fā)生事故的，嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

（二）進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)法定代表人負(fù)責(zé)制，督促企業(yè)主要負(fù)責(zé)人認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人責(zé)任，確保安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)在本企業(yè)的貫徹落實(shí)，保障從業(yè)人員的人身安全和職業(yè)健康。

（三）嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)非法違法行為。要開展深入、徹底的安全生產(chǎn)大檢查大整治，深入各個(gè)角落，明查暗訪，突出重點(diǎn)，嚴(yán)厲打擊非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為，堅(jiān)決取締無證無照生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位。各職能部門要進(jìn)一步建立健全聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)部門協(xié)作配合，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任，認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)違反法律法規(guī)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，要依法查處，構(gòu)成犯罪的，要依法追究刑事責(zé)任。

（四）注重宣傳教育，提高群眾的安全意識(shí)和自救能力。以提高群眾的安全意識(shí)和自防自救能力為重點(diǎn)，多形式開展宣傳教育。要利用宣傳標(biāo)語、懸掛橫幅等形式，有線電視、網(wǎng)絡(luò)、鄉(xiāng)村廣播等載體，開展安全宣傳活動(dòng)，同時(shí)，要加強(qiáng)輿論監(jiān)督，充分發(fā)揮媒體的監(jiān)督作用，營(yíng)造人人關(guān)心安全生產(chǎn)的社會(huì)氛圍，形成政府組織、部門負(fù)責(zé)、全民參與、群防群治、齊抓共管的工作格局。

附件：

１、市政府成立事故調(diào)查組的文件

２、調(diào)查報(bào)告討論會(huì)簽名表

３、相關(guān)資料列表

揭陽市普寧“11?19”事故調(diào)查組

二〇一二年五月二十四日